主任医师姬秋和:胰岛素治疗糖尿病

2014-08-21 求医网

  专家简介:姬秋和教授,第四军医大学附属西京医院内分泌代谢科主任、主任医师、教授、博士研究生导师,中华医学会糖尿病学分会常务委员,陕西省医学会糖尿病学分会主任委员,全军内分泌代谢疾病专业委员会副主任委员。担任《中华糖尿病杂志》副总编辑,《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《解放军医学杂志》、《中华全科医师杂志》、《药品评价》等编委。

  说起糖尿病很多人都不会陌生,它是我们健康的杀手,其身体的危害仅次于癌症,且患者人数逐年激增。目前,胰岛素是糖尿病治疗的重要方法之一。然而,很多糖尿病患者对于胰岛素治疗还是心存疑惑,今天西京医院内分泌代谢科主任姬秋和教授来跟我们聊聊胰岛素的故事以及它在糖尿病治疗中的重要贡献。

  主持人:姬教授,胰岛素在糖尿病治疗中起到怎样的作用?

  姬秋和教授:要说起胰岛素,必须从糖尿病的发病机制说起,因为我们知道糖尿病是一种胰岛素的作用绝对或者相对缺乏,由胰岛素抵抗所导致的一种疾病,那么实际上在这里面有不同的分型,有一种类型比如说1型糖尿病就是胰岛素绝对的缺乏了,那么2型糖尿病除了胰岛素抵抗之外,还有一部分也是有部分的缺乏,这样的话到后期的时候,甚至于有些肝肾功能的影响,并发症的影响完全不能用口服药的时候,必须要用胰岛素来进行治疗。实际上在1921年班廷和贝斯特,他们在多伦多大学率先发现了或者是提取使用胰岛素治疗糖尿病,这样就开启了人类使用胰岛素甚至于整个降糖药治疗糖尿病的一个新的篇章。从那个时代起,人们就从动物的胰腺里面提取胰岛素,逐渐逐渐发展成为人工合成的胰岛素,然后合成胰岛素的类似物,这样的话到目前为止胰岛素在临床上治疗糖尿病应用得越来越普遍了,可以这么说胰岛素作为这一大类的降糖药物,在临床上的应用可能是最为广泛的一类降糖药物。

  主持人:胰岛素的发现开启了治疗糖尿病的新篇章,请您具体介绍一下。

  姬秋和教授:刚才已经谈到了胰岛素现在是临床上应用得越来越广泛了,实际上1921年班廷和贝斯特他们提取这种胰岛素治疗糖尿病之前,人们那个时候对糖尿病没有一个深刻的认识,没有任何的药物,那时候的2型糖尿病相对来说还是比较少了,但是1型糖尿病是存在的,那时候没有胰岛素,就是靠一个饿,很多的患者得了1型糖尿病就靠饥饿,最后出现糖尿病酮症,这样最终在很年轻的时候就死亡了,所以说自从有了胰岛素以后,人们才是真正的开启了人类抗击治疗糖尿病的新的篇章。所以说有了胰岛素的治疗,人们从此对糖尿病可以治疗了,那么这个是非常重要的一个降糖类药物。

  主持人:胰岛素商品化的重大意义有哪些?

  姬秋和教授:这个就是从胰岛素的研发历史来说,我们知道任何一个药物都是从科研,然后逐渐推广到临床。那么在最早的时候,班廷和贝斯特他们发现这种胰岛素的提取物可以治愈糖尿病酮症酸中毒,那么这些到底怎么样走到商业化,这也是一个非常重要的步骤,这里面礼来公司是最早的,他们是创始人,就非常明确地、清晰地认识到这种药物在糖尿病治疗中间的作用,最早把它进行商品化。还是作为一种技术的推广,或者要说大规模的生产,所谓的到现在,就叫做转化医学,这种也是非常非常重要的。这样的话,有那么一批人在礼来公司致力于转化医学的,就把它推向了市场,走向了全世界。所以从这个来说,尽管作为商人,作为企业,他要挣钱,但实际上我们不能磨灭礼来公司在胰岛素的这种进一步的商业化,进一步推广方面,在抗击糖尿病历史上所起到的作用。

  主持人:胰岛素是糖尿病患者的最后一道防线吗?

  姬秋和教授:实际上这个观点是不正确的,非常明确来说。

  我们知道就是说是从人类发现胰岛素治疗糖尿病以后,已经运用于1型糖尿病,这不用说,适应症非常明确。然后人们在对糖尿病的病理、生理不断的认识过程中间就发现一些其他的情况,你比如说有些2型糖尿病,他们的心、肝、肺、肾功能都不好了,这时候使用药物受到限制了,这时候肯定是胰岛素相对来说从代谢上是安全的,当然前提是心、肝、肺、肾功能不允许起用其他药物。

  第二个有些2型糖尿病患者,他诊断是2型,但是特别消瘦,实际上本身的胰岛β细胞功能已经不好了。

  第三个有些这种酮症酸中毒的,或者是有肺部感染这些重大合并症,或者需要手术的时候,这时候由于这些药物的使用也受到限制,所以说这种情况下也应该及时启用胰岛素。

  那么还有第四种情况,在其他的一些国家,人们在逐渐启用口服降糖药治疗妊娠糖尿病,但是仍然到目前为止,这种妊娠糖尿病里面,胰岛素是继生活方式干预以后一个重要的治疗妊娠糖尿病的药物。那么还有一个就是说目前随着咱们对糖尿病的研究的认识,有一部分我们实际是觉得他叫LADA,也就是迟发型的成人自身免疫性糖尿病,它本质上是1型糖尿病,胰岛β细胞功能逐渐衰竭,那么表现为2型的,对于这部分人一旦诊断清楚他是一个成人晚发型的自身免疫性糖尿病,也需要使用胰岛素治疗。

  还有最后一个,这个就是说在一些新诊断的一些糖尿病,那么就发现使用胰岛素这种强有力的手段,进行胰岛素的强化治疗。注意了我这里指的是强化治疗,那么也就是说使用胰岛素泵,或者是使用四针,这样的话把血糖各个时间点打下来,降下来,接近于一个生理水平,这样的话就可以起到胰岛素的短期强化。日后这些人如果把胰岛素一停,相当一部分人还可以维持或者是缓解这种不需要任何药物治疗的状态。那么当然了,这种新诊断的2型糖尿病的短期的胰岛素强化,是必须建立在很好的生活方式的控制的基础上,而且一定是糖尿病专科医生来进行的。

  所以说从以上这些来说,我们不仅仅是在1型糖尿病和这种中末期的糖尿病使用胰岛素,其他的地方使用得还是非常广泛的。

  [page]关于胰岛素的常见误区介绍 [/page]

  主持人:关于胰岛素的常见误区有哪些?

  姬秋和教授:实际上现在胰岛素的治疗已经出现了两种趋势了,一种就是有些人认为胰岛素一打就上瘾,离不开了,另外一种就是说我胰岛素是完全无害的,我什么药物都不用了,就用胰岛素。其实这两种趋势,两种极端都是错误的。

  首先我们就说,认为成瘾的。因为我们以前对胰岛素治疗的时候认识不那么充分,很多人只有到中末期了才去打,这样好像给人感觉,只要打的人都肾不行了,心脏不行了或者肺不行了,肝脏不行了才去打胰岛素,那么实际上恰恰是因为他本身不行了,才会去使用。这里面完全是可以离开的,好比说刚才我提到了新诊断的糖尿病患者,如果短期的胰岛素的一个强化治疗,比如说用两周或者最长的不超过三个月,现在用这个时间。那么把它再一停,完全是可以再继续使用药物来治疗的。或者甚至于不用药物都可以控制好,当然是在血糖监测的基础上,所以说我们现在很多人已经认识到这一点,并不是说所有的糖尿病只有到晚期才去打,该打的时候一定要打。

  但是我们也要防止另外一个极端,现在通过这几年对胰岛素宣传的认识,有些患者已经清楚地知道了这些胰岛素相对不通过肝肾代谢,这样相对减少肝肾负担,积极要求去打,这个也不对,必须根据他们的胰岛β细胞功能来确定。因为如果不该打而打了,就会导致这种非生理性的高胰岛素血症,从目前来说体重增加是肯定的,所以说我们该打的时候一定要打,不该打的时候就不打。临床专科医生会掌握好适应症,所以说请患者一定要遵从医嘱,根据医生的建议来启用胰岛素,或者停止使用胰岛素。

  主持人:胰岛素的类型有哪些?

  姬秋和教授:现在临床上随着科技的发展,人们从最早的动物提取胰岛素,逐渐发展到从人工合成胰岛素,人工合成的胰岛素本身又不够用了,不能满足,又有了胰岛素的类似物。目前临床上用的还有最传统的动物胰岛素,这种动物胰岛素杂质多,打了也容易产生抗体,然后效果也不好,血糖波动大,现在逐渐逐渐已经被摒弃了,市场上占的份额是越来越少,大家认识到它的不足。

  另外就是通过人基因合成的胰岛素,这里面就是我们通常说的叫做R胰岛素,就是(regular)常规胰岛素,或者是中效胰岛素,这两种剂型。常规胰岛素里面比如说有礼来公司的优泌林,优泌林R和N。这时候R是短效的,饭前打的;N是作为一种中效的胰岛素,睡觉前打的。分别用来控制空腹血糖和餐后血糖。R里面当然还有其他的一系列的公司和品牌,除了我们说的优泌林系列,还有国产的,还有诺和的,很多公司都会生产这种R和N。

  那么再往后走,人们就发现R餐前打的,尽管是希望它作用时间快,但是R作用得不够,它半小时以后才起效果。人们就把它的胰岛素进行改造,让你打进去就非常快的起效,这就有了餐时胰岛素的这种类似物,比如说优泌乐,同时还有像门冬胰岛素。那么就是说,餐时胰岛素是超短效的。

  同时刚才说的晚上用的N是作为中效胰岛素,是控制空腹血糖的,但是人们打了发现它作用时间也不够平稳,还有峰值不够长。人们就进一步研发,就是说这种长效的胰岛素的类似物。比如现在有甘精的胰岛素,或者是地特胰岛素这种类似物,它作为基础胰岛素的长效,当然了这里面我们说R和N可以不同的比例混合起来,叫做预混胰岛素。刚才谈到这种超短效的类似物,一部分也能通过结合变成中效的,好比说是优泌乐25或优泌乐50等等,这些超短效的类似物也在临床上进行使用。

  当然这里面我们必须要清楚两个概念,一个就是餐时胰岛素,也就是餐前打的这部分,它是降低餐后血糖的,还有睡觉前打的基础胰岛素,中效或者中长效类似物是降低空腹血糖的。把这两个概念弄清楚以后,不同的比例搭配也好,或者不同的注射方法也好,那么根据它临床的需要使用哪种剂型,当然这也是专科医生必须掌握的一门功课。

  [page]注意胰岛素的注射时间和剂量 [/page]

  主持人:胰岛素的注射时间和剂量有何讲究?

  姬秋和教授:使用胰岛素时间上要注意这几个方面:第一我们必须看清楚它的剂型,是R还是预混的30R,那么这种R系列也就是说它必须是餐前半小时,有的时候我根据情况适当的稍微调整一点也可以,但是一般来说因为R或者30R起效相对比较慢,这是餐时的。当然了这里面要知道30R里面有70%是预混的,30%是R,这样的话他只能早餐和晚餐分两针进行注射。另外一方面我们还知道N或者是甘精胰岛素,或者是地特胰岛素,这样是在晚上睡觉前作为基础胰岛素使用的,一般说了都是可以作为睡觉前来注射,晚上十点钟。这样对第二天早晨空腹的血糖控制比较好,当然了因为N相对来说作用时间比较短一些,最好还是十点钟。对于像地特胰岛素、甘精胰岛素,它们作用时间要长、要平稳,也有人说我只要固定一个时间,比如说都是一个固定时间,每天这么打的话,也能起到一个控制空腹血糖的效果。

  另一方面我们现在有研究了,好比说超短效的类似物,R它本身提前半小时去打,人们容易忘。比如说有些老头、老太太,打了胰岛素半小时,要么老时间盯着,我还有半小时打胰岛素,看着看着忘了,这样的话就导致了时间长短不一样,容易导致低血糖,所以人们针对R的半小时,起作用比较慢的特点,人们就去研发了胰岛素,就有了现在餐时胰岛素的类似物。比如说我们提到的优泌乐,它就是一个赖脯胰岛素,那么也就是说打完就可以马上吃饭,马上就可以起效,还有门冬胰岛素也是这样的一个机制,还有德谷胰岛素都是打完就可以马上吃饭了,这样就可以解决必须等半小时的这个问题了。那么当然了相对应的也就有优泌乐25,或者是优泌乐50、30,它们也具有打完就吃饭的这种特点了,不同的胰岛素在不同的注射时间上有不同的特点。当然了我们也知道,越是方便的胰岛素,在临床上应用是越普遍的,越值得推广的。当然这种类似物它从价格上可能要比R要高一些。

  主持人:姬秋和教授请您给糖友一些生活建议?

  姬秋和教授:今天我们谈了胰岛素治疗,胰岛素是治疗糖尿病一个非常有效的药物。在有些患者必须注射的时候是离不开的,我们该打的时候一定要打,但是不该打的时候也不要轻易启用它,正确的使用是非常重要的。

  胰岛素有不同的剂型,有不同的品种,我们如何选择适合自己的剂型,选择合适的。包括你是经济方面,如果允许,你最好使用注射了胰岛素以后立刻可以吃饭的超短效的胰岛素类似物。那么当然我们知道胰岛素应用方面,一直比较广泛的,该用的时候一定要用。我们的适应症里面,包括围手术期的,包括中重度合并症或者并发症的,包括比较瘦的糖尿病(患者),包括LADA,包括妊娠糖尿病等等,这些都应该及时地启用胰岛素。

  实际上我们在应用胰岛素的时候也要注意,还有一些比较先进的理念和概念,比如说胰岛素泵的使用。这种胰岛素泵,我们就觉得它是一种先进的注射工具,可以运用这种工具最大程度的模拟胰岛素的注射方式,结合超短效胰岛素,可以使血糖控制得更好。到将来人们有了这种全闭合的胰岛素泵,也就是说我自己可以感知体内的血糖,又可以进行胰岛素的注射,我们叫人工胰,那个时候的胰岛素治疗就像是一个自由王国,就是随我们自己身体的状况,主动地由胰岛素泵自动给我们调节。

  结束语:现在胰岛素治疗只是一个方面,这种胰腺的细胞移植,胰腺的移植,还有干细胞的移植,现在只是在临床研究中间,还没有走向临床,一旦研究成熟,也可以给我们糖尿病患者带来很好的福音。

糖尿病医生更多>>

赵凤荣 | 主治医师

北京德胜门中医院

免费咨询 专家热线

李瑞秋 | 副主任医师

北京金典糖尿病医院

免费咨询 专家热线

韩小英 | 主任医师

北京五洲妇儿医院

免费咨询 专家热线